Του Δρ. Κωνσταντίνου Μακρίδη*
Ο καρδιολόγος Κωνσταντίνος Μακρίδης, σε μια σειρά άρθρων στο Limassol Today, παραθέτει με μια σειρά άρθρων όσα πρέπει να παρατηρούμε, να προσέχουμε, να γνωρίζουμε και να προλαβαίνουμε σε σχέση με τη στεφανιαία νόσο η οποία φαίνεται να είναι η κύρια αιτία θανάτου στον Δυτικό κόσμο. Στο Μέρος Α’ αναλύθηκαν όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες.
ΜΕΡΟΣ Β’: ΠΩΣ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ ΚΑΙ ΠΟΙΑ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ
Πώς διαγιγνώσκεται η στεφανιαία νόσος;
Υπάρχουν πολλοί τρόποι διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου. Ο ποιο ευρέως χρησιμοποιούμενος είναι το τεστ κοπώσεως το οποίο ουσιαστικά είναι καρδιογράφημα στην κόπωση. Ο ασθενής περπατά σε κυλιόμενο τάπητα, ο οποίος κάθε 3 λεπτά αυξάνει την ταχύτητά του με σκοπό να κουράσουμε τον ασθενή.
Όπως είπαμε σε μια καρδιά που βρίσκεται σε ηρεμία με παλμούς 60-70 το λεπτό, το αίμα που περνά από μια αιμοδυναμικά σημαντική στένωση (>50-75%)είναι αρκετό για να ικανοποιεί τις ανάγκες της καρδιάς σε οξυγόνο. Όταν όμως το άτομο κουραστεί, οι παλμοί της καρδιάς ανεβαίνουν από 70 στους 120-130 και η καρδιά ζητά περισσότερο αίμα, περισσότερο οξυγόνο. Πλέον μια στενωμένη σοβαρά αρτηρία δεν μπορεί να το παρέχει οπόταν έχουμε την ισχαιμία που εκδηλώνεται ηλεκτροκαρδιογραφικά. Φαίνεται δηλ. πλέον στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Άλλος τρόπος είναι το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου , το γνωστό θάλλιο με το οποίο γίνεται έγχυση στις φλέβες του ασθενούς ενός ραδιοϊσοτόπου είτε τεχνήτιο είτε θάλλιο, το οποίο με τις στεφανιαίες αρτηρίες μεταφέρεται στο μυοκάρδιο. Αν υπάρχει στένωση σε μια αρτηρία η προσλαμβανόμενη ποσότητα ραδιοφαρμάκου από το μυοκάρδιο που αρδεύει είναι μικρότερη.
Υπάρχουν και οι ασθενείς που δεν μπορούν να ασκηθούν για πολλούς λόγους ή τα ευρήματα άλλων εξετάσεων όπως του τεστ κοπώσεως είναι διφορούμενα. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούμε την φαρμακευτική δοκιμασία φόρτισης , το λεγόμενο stress echo που ουσιαστικά παρακολουθούμε τα τοιχώματα της καρδιάς με τον υπέρηχο κατά την έντονη ταχυκαρδία. Αν δούμε διαταραχές κινητικότητας σε μια περιοχή της καρδιάς, ξέρουμε ότι η αρτηρία που αρδεύει αυτή την περιοχή έχει στένωση.
Τέλος υπάρχουν άλλες μέθοδοι που μας δίνουν ανατομικές και όχι λειτουργικές πληροφορίες για την ύπαρξη στένωσης ή όχι των αγγείων της καρδιάς όπως είναι η αξονική τομογραφία καρδιάς, η αξονική στεφανιογραφία.
Ποια είναι η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου;
Η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι είτε φαρμακευτική είτε επεμβατική. Φαρμακευτικά ο ιατρός δίνει κάποιες ουσίες οι οποίες είτε μειώνουν τις απαιτήσεις της καρδιάς σε οξυγόνο είτε κάνουν μικρή αγγειοδιαστολή στις αρτηρίες της καρδιάς ανοίγοντας τις λίγο. Στα φάρμακα αυτά υπάγονται οι β-αποκλειστές, οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, τα νιτρώδη κτλ.
Οι επεμβατικές μέθοδοι είναι 2: Η αγγειοπλαστική , η τοποθέτηση δηλ δακτυλιδιών εντός των αρτηριών της καρδίας και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το γνωστό bypass όπου ουσιαστικά κάνουμε αυτό που λέει η λέξη, παράκαμψη, παρακάμπτουμε την στένωση με την τοποθέτηση είτε κάποιας φλέβας συνηθέστερα από τα πόδια, είτε καλύτερα κάποιας αρτηρίας συνηθέστερα της έσω μαστικής αρτηρίας.
Τώρα να τονίσουμε ένα σημείο το οποίο είναι εξαιρετικά σημαντικό. Η επεμβατική θεραπεία(το bypass, ή το μπαλονάκι), αφορά βλάβες που είναι ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ σημαντικές, βλάβες δηλ. που προκαλούν είτε συμπτώματα, την στηθάγχη που αναφέραμε πριν, είτε διαταραχές στο τεστ κοπώσεως, είτε υποκινησίες κατά την φαρμακευτική πρόκληση, κατά το stress echo. Δηλ πρέπει αυτές οι στενώσεις να έχουν μια λειτουργική επίπτωση στο μυοκάρδιο για να θεωρούνται αιμοδυναμικά σημαντικές. Συνήθως αυτές είναι βλάβες που προκαλούν στενώσεις >70%. Γι’ αυτό χρειαζόμαστε απόδειξη λειτουργικής διαταραχής για να προχωρήσουμε στην επαναιμάτωση. Μόνο τότε κάνουμε π.χ. μπαλονάκι. Αυτό έχει αποδειχτεί με πάμπολλες μελέτες, όπως η DEFER, η ACIP, και τελευταία η FAME, μελέτες που κατέστησαν σαφές πως όφελος έχουμε μόνο επί διάνοιξης σημαντικών αιμοδυναμικά στενώσεων.
Τι ακριβώς είναι η αγγειοπλαστική και τα stent (ενδοστεφανιαίες προθέσεις – δακτυλίδια);
Είναι μια μέθοδος επαναιμάτωσης, διάνοιξης δηλ. στενωμένων αγγείων, όπου με τοπικό αναισθητικό γίνεται μια μικρή τομή στην στην κερκιδική αρτηρία στο χέρι και προωθούνται μικροί, λεπτοί πλαστικοί σωλήνες (τα λεγόμενα guide wires ή σωλήνες καθοδήγησης), στην καρδιά. Γίνεται έγχυση σκιαγραφικού, διαπιστώνεται πού βρίσκεται το πρόβλημα της και την ίδια στιγμή πραγματοποιείται διάνοιξη με τη χρήση ενός μπαλονιού και την τοποθέτηση κάποιων εσωτερικών μεταλλικών πλεγμάτων, των λεγόμενων stent ή δακτυλιδιών.
Τι ακριβώς είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου;
Όταν λέμε έμφραγμα του μυοκαρδίου, ουσιαστικά εννοούμε νέκρωση μέρους της καρδιάς, μέρους του μυοκαρδίου. Τι συμβαίνει ακριβώς. Αυτές οι αθηρωματικές πλάκες , αυτό το λίπος που μαζεύεται μέσα στα αγγεία, καμιά φορά ρύγνηνται, σπάζει, και ο οργανισμός αντιλαμβάνεται αυτό το συμβάν ως τραύμα και κάνει αυτό που κάνει σε κάθε περίπτωση τραύματος. Προσπαθεί να το επουλώσει με την μετανάστευση αιμοπεταλίων και ινικής, κάνει δηλ θρόμβο. Όπως όταν κόψουμε το χέρι μας μετά από λίγο σταματά η αιμορραγία επειδή δημιουργείται αυτό το πηκτό κόκκινο σκούρο υλικό , ο θρόμβος , έτσι έχουμε και την δημιουργία θρόμβου κατά την ρήξη των αθηρωματικών πλακών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αιφνίδια περαιτέρω μείωση του αυλού του αγγείου και την διακοπή της παροχής αίματος σε τμήμα της καρδιάς.
Πώς γίνεται η διάγνωση του εμφράγματος;
Με το ηλεκτροκαρδιογράφημα ,που ανιχνεύει ουσιαστικά την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς, τον υπέρηχο της καρδιάς που δείχνει την περιοχή του εμφράγματος της καρδιάς να μην κινείται καλά και με την ανίχνευση ενζύμων από την νέκρωση των κυττάρων της καρδιάς στο αίμα.
Ποια είναι τα συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου;
Γενικά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από έντονο οπισθοστερνικό πόνο, έντονο βάρος στο θώρακα, πίσω από το στέρνο. Ο πόνος εισβάλλει αιφνίδια ενώ πολλοί περιγράφουν ότι περνά από πάνω τους φορτηγό ή ότι τους πατά ένας ελέφαντας.
Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται, όπως και στη περίπτωση της στηθάγχης, στον ώμο και στο αριστερό χέρι ενώ μπορεί να φτάνει και ως τα δάχτυλα του αριστερού άνω άκρου. Επίσης μπορεί να επεκτείνεται προς τον λαιμό και τη κάτω γνάθο ή προς το στομάχι και οι ασθενείς να τον συγχέουν με γαστρίτιδα. Μερικές φορές, ο πόνος του εμφράγματος εκδηλώνεται σαν κάψιμο ενώ συχνά υπάρχουν και αντανακλαστικά φαινόμενα, όπως είναι κυρίως ο εμετός, και η έντονη εφίδρωση, έντονος ιδρώτας. Διαρκεί πάνω από 10-20 λεπτά και καμιά φορά είναι τόσο έντονος που δίνει το αίσθημα επικείμενου θανάτου. Οι ασθενείς νιώθουν ότι χάνονται, ότι πεθαίνουν.
Δίνει προειδοποιητικά σημεία το έμφραγμα;
Στις περισσότερες των περιπτώσεων δυστυχώς το έμφραγμα δεν δίνει προειδοποιητικά σημεία. Θα πως όμως το εξής. Αν κάποιος έχει πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, είναι διαβητικός, έχει ψηλή χοληστερόλη και πίεση ή και καπνίζει τότε δεν χρειάζεται προειδοποιητικά σημεία! Αυτός πρέπει να κάνει οπωσδήποτε συχνά καρδιολογικό έλεγχο.
Βέβαια ένα 20-30% των ασθενών που παρουσιάζουν έμφραγμα είχαν κάποιο προειδοποιητικό σύμπτωμα τις προηγούμενες μέρες. Και ποιο είναι αυτό; Συμπτώματα που μοιάζουν με το έμφραγμα αλλά μικρότερης διάρκειας και εντάσεως. Μπορεί να αναφέρουν κάποια στηθαγχικά ενοχλήματα, ένα σφίξιμο ή κάψιμο στο στήθος το οποίο πάει λίγα λεπτά, εμφανίζεται συνήθως στην κόπωση αλλά και στην ηρεμία.
Πολλοί ασθενείς αναφέρουν σφίξιμο στην κάτω σιαγόνα, στα δόντια πριν το έμφραγμα, ενώ άλλοι μια δυσφορία που κτυπά στην πλάτη , στους ώμους ή και στο αριστερό χέρι, ακόμα και κάψιμο στο στομάχι κάτι που δυστυχώς παραπλανεί τον ασθενή καθώς το εκλαμβάνει ως μια απλή γαστρίτιδα ή ως μια δυσπεψία.
Το κύριο όμως χαρακτηριστικό όλων των πιο πάνω περιπτώσεων είναι ότι τα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε 2-5 λεπτά είτε με την ανάπαυση του ασθενούς ή αυτόματα. Δεν διαρκούν περισσότερο.
Ποια η θεραπεία του εμφράγματος;
Όπως είναι προφανές, πρώτιστο μέλημα του καρδιολόγου είναι να διανοίξει το αγγείο , να αποκαταστήσει δηλ. την αιματική ροή. Αυτό μπορεί να γίνει είτε φαρμακευτικά με την χορήγηση ενδοφλέβια ενός θρομβολυτικού φαρμάκου, φαρμάκου δηλ. που διαλύει τον θρόμβο, είτε με την χορήγηση άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων –αναλόγως με το είδος του εμφράγματος- είτε επεμβατικά με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης, με την τοποθέτηση δακτυλιδιού (stent) που είναι η πλέον η σύγχρονη ενδεδειγμένη θεραπεία.
Αυτό πρέπει να γίνει το νωρίτερο δυνατό διότι ο χρόνος είναι μυοκάρδιο (time is muscle), και όσο νωρίτερα γίνει η επαναιμάτωση τόσο περισσότερο μυοκάρδιο σώζουμε.
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος επαναγγείωσης στην οξεία φάση του εμφράγματος;
Αναμφισβήτητα η αγγειοπλαστική, το μπαλονάκι έχει τα καλύτερα αποτελέσματα για πολλούς λόγους, οι κυριότεροι είναι τρεις.
Α) Ο 1ος λόγος είναι ότι η θρομβολυτική αγωγή, η διάνοιξη δηλ. του αγγείου με την χορήγηση φαρμάκων αποτυγχάνει σε ένα ποσοστό περίπου 25%. Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς που παθαίνουν καρδιογενές shock, που το έμφραγμα τους δηλ είναι τόσο μεγάλο που αδυνατεί η καρδιά να δουλεύει ως αντλία.
Β) O άλλος σημαντικός λόγος είναι αυτό που ονομάζουμε στην ιατρική την αχίλλειο πτέρνα της θρομβόλυσης, που είναι το γεγονός ότι ακόμα και μετά επιτυχημένη θρομβόλυση, ακόμα δηλ. και αν καταφέρουμε να ανοίξουμε την αρτηρία με φάρμακα, ένα 5% των ασθενών ξανά παθαίνει έμφραγμα τον 1ο μήνα και μάλιστα το ίδιο έμφραγμα και αυτό γιατί η αθηρωματική πλάκα που έσπασε και έκανε το έμφραγμα, μπορεί να ξανασπάσει. Το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται με την αγγειοπλαστική, με το μπαλονάκι όπως το λέει ο κόσμος και με την τοποθέτηση stent με την οποία γίνεται σταθεροποίηση της πλάκας.
Γ) Ο 3ος σημαντικός λόγος είναι ότι με την χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής, επειδή ουσιαστικά αναστέλλουμε τον πηκτικό μηχανισμό του οργανισμού, να το πούμε απλά κάνουμε το αίμα πιο αραιό, αυξάνουμε τις αιμορραγίες, με την συχνότητα αυτή να κυμαίνεται μεταξύ 0.5-4%.
Πώς θα προστατευτούμε από ένα 2ο έμφραγμα πέρα από την φαρμακευτική αγωγή; (δευτερογενής πρόληψη).
Η 2ο γενής πρόληψη είναι πολύ σημαντική και αυτό γιατί όλες οι μελέτες μας λένε αυτό που ήδη ξέραμε: ότι αυτός που πέρασε έμφραγμα έχει πολύ μεγάλο κίνδυνο να ξανά πάθει, και κάθε επόμενο έμφραγμα επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την καρδιά. Μάλιστα μια πρόσφατη ανασκόπηση μας λέει πως ο κίνδυνος 2ου εμφράγματος σε έναν ασθενή που έπαθε έστω και πολύ μικρό έμφραγμα είναι 7πλάσιος σε σύγκριση με κάποιο που δεν έπαθε.
Το πιο σημαντικό απ΄ όλα είναι να καταλάβει ο ασθενής πως θα πρέπει να αλλάξει πορεία πλεύσης, διότι προφανώς ο τρόπος ζωής του είναι αυτός που τον οδήγησε στο έμφραγμα.
Αυτή η αλλαγή του τρόπου ζωής, τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα που πρέπει να λάβει ο ασθενής κάνουν και για την πρωτογενή πρόληψη, προφυλάσσουν δηλ. και αυτόν που δεν έπαθε έμφραγμα , γι’ αυτό πρέπει να τα ακολουθούμε όλοι. Ποια είναι αυτά;
Α. Να διακόψει το κάπνισμα.
Είπαμε ότι το κάπνισμα είναι από τους ισχυρότερους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου.
Ένας στους 5 θανάτους παγκόσμια αποδίδεται στο κάπνισμα είτε λόγω καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ΜΙ,ΑΕΕ), είτε λόγω καρκίνου του πνεύμονα είτε λόγω ΧΑΠ που είναι μια νόσος των πνευμόνων.
Όπως είπαμε το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα κατά 40%.
Τί κάνει το κάπνισμα:
Ενεργοποιεί το ΣΝΣ του οργανισμού με αποτέλεσμα να αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, αυξάνει την αρτηριακή πίεση και προάγει και την αγγειοσύσπαση.
Επίσης αυξάνει την δραστικότητα των αιμοπεταλίων, αυξάνει «την πηκτικότητα» του αίματος, ενώ μειώνει τις ελαστικές ιδιότητες των αρτηριών.
Αυξάνει την κακή χοληστερόλη (LDL), μειώνει την καλή χοληστερόλη (HDL).
Β) Ασκηση
Πολλές μελέτες έχουν δείξει την ευεργετική επίδραση της άσκησης στην πρόληψη όχι μόνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά και ΣΔ όπως η μελέτη UKPDS και άλλες με την σχετική μείωση να φτάνει σε επίπεδα μέχρι και 35%. Πόση άσκηση; Όση μπορούμε. Ακόμα και βάδισμα 30λεπτά 3 φορές την εβδομάδα προσφέρει τα μέγιστα.
Γ. Απώλεια βάρους
Είναι γνωστό ότι η κοιλιακή παχυσαρκία (περιφέρεια μέσης >102cm στους άνδρες και >88cm στις γυναίκες) σχετίζεται τόσο με την ανάπτυξη ΣΔ, υπερχοληστερολαιμίας και ΑΥ, όσο κ με καρδιαγγειακά συμβάματα.
Είναι επίσης γνωστό ότι με την απώλεια ενός kg μπορεί να έχουμε μείωση της πίεσης κατά 2 mmHg. Αυτό τι σημαίνει; Ότι κάποιος που έχει πίεση 15 αν χάσει 10kg, αμέσως έχουμε ρύθμισή της στα 13.
Δ. Περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ.
Είπαμε ότι η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ είναι αθηρογόνος ενώ η μέτρια έχει τα αντίθετα αποτελέσματα: Μειώνει την ΑΠ, αυξάνει την HDL..
Ε. Διατροφή
Δίαιτα πλούσια σε λαχανικά, όσπρια και φρούτα , περιορισμός των κορεσμένων λιπαρών οξέων, περιορισμός του κρέατος, χρήση ελαιόλαδου, αύξηση της κατανάλωσης ψαριών. Μεσογειακή διατροφή.
*Καρδιολόγος
Διαβάστε τι είναι η στεφανιαία νόσος, ποιοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες και τα συμπτώματα της, πατώντας πιο κάτω: